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ジストニアとは
痙性斜頸の治療
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4.性別
男
女
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6.住所
7.電話番号
8.メールアドレス
9.職業
10.患者ですか?
患者本人
その他
10'.上記で「その他」の場合に詳細を入力
11.症状(複数選択OK)
①遅発性(薬剤性)、心因性、外傷後ジストニア
②私はジストニアではない(寛解は含まず)
痙性斜頸
書痙
眼瞼痙攣
痙攣性発声障害
口顎部ジストニア
上肢ジストニア
下肢ジストニア
呼吸性喉頭ジストニア
メイジュ
音楽家のジストニア
全身性ジストニア
遺伝子性ジストニア
その他のジストニア
11’.上記で「その他のジストニア」を選択した場合の症状や、音楽家のジストニアの場合には楽器の種類、等を入力
12.会員種別
第1号正会員
第2号正会員
賛助会員
【会員種別について】
●正会員:この法人の目的に賛同する個人
第1号正会員…特発性(原因不明であり、他の病気や薬が原因ではない)ジストニア患者
第2号正会員…特発性でない(他の病気や薬が原因、外傷性、遅発性の)ジストニア患者、
家族、支援者、設問「12」で「①」や「②」を選択した人
●賛助会員…この法人の目的に賛同する団体
13.年会費(3,000円)のお振込み予定日
14.掛かり付けの病院・診療科・主治医
15.障害年金・障害等級等公的補助の有無
有
無
15'.上記で有りの場合に、詳細を入力
16.入会理由
17.治療の経過、現状、困っていること、要望、その他
プライバシーポリシー
が適用されます。
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