メール入会申込詳細


メールでの入会申込みについて

 

以下の①~⑱項目についてご記入の上、メールの件名を『入会申込み』としdystonia2005@yahoo.co.jpへ送信してください。

⑫~⑱項目は任意記入です。

入会申込みメール送信後、会費のお振込みをお願いします。
会員種別と会費及び振込み口座の詳細は「入会」ページをご確認ください。
よくわからない場合はメールにてご確認ください。


*入会申込書の12~17項目は任意記入となっておりますが、ジストニアの原因究明と治療法確立のための基礎資料及び本会事業活動の参考となりますので、できるだけご記入下さい。

 ①名前(フリガナ)
 ②生年月日・年齢・性別
 ③郵便番号
 ④住所
 ⑤電話番号
 ⑥Eメールアドレス
 ⑦職業
 ⑧患者ですか?
  患者本人 患者家族(ご関係も記入してください) その他 のいずれかを選択
 ⑨会員種別
  第1号正会員  第2号正会員  賛助会員 のいずれかを選択
 ⑩病名
  眼瞼痙攣  痙攣性発声障害  痙性斜頸  書痙  音楽家のジストニア(楽器の種類) 遅発性ジストニア その他  のいずれかを選択
 ⑪「⑩」でその他を選択した場合の病名
 ⑫病院・診療科・主治医
  病院所在地 **都道府県**区市郡
  病院名
  診療科
  主治医
  *複数の病院に通院している場合は番号をつけて記入して下さい。
 ⑬治療の経過と現状
 ⑭現在の症状
 ⑮障害年金・障害等級等公的補助の有無
 ⑯困っていること
 ⑰友の会への入会理由・要望など
 ⑱年会費振込予定日、振込先の予定金融機関


 記入例
 ① 鈴木 太郎 (スズキ タロウ)
 ② 昭和○○年○○月○○日  ○○歳  男性
 ③ 〒000-0000
 ④ ○○県○○市○○区○○丁目○○番地○○号
 ⑤ 0000-000-0000
 ⑥ ○○@○○.○○.jp
 ⑦ 会社員
 ⑧ 患者本人
 ⑨ 第1号正会員
 ⑩ 痙性斜頸
 ⑪ 
 ⑫ 1.○○県○○市 ○○病院 ○○科 ○○先生
   2.○○県○○市 ○○病院 ○○科 ○○先生
 ⑬ ○年前発病し、○○病院に受診し○○を服薬したが、あまり効果がなく、○年から○○病院でボツリヌス注射を受ける。多少改善したが、まだ○○を服薬している。現在は月に一度○○病院に通院している。
 ⑭ 右に向けない。緊張時に悪化する。
 ⑮ 障害○○年金○級 身体障害者手帳第○種○級 生活保護受給
 ⑯ ○○ができなくなってしまった。
 ⑰ ジストニアの治療情報が知りたい。
 ⑱ 平成○年○月○日、みずほ


 *** ここまで ***